Protocolo MARI permite descida progressiva segura do tratamento axilar em mulheres com cancro da mama com gânglios positivos após terapêutica neoadjuvante.
O tratamento axilar guiado pela resposta, utilizando uma abordagem conhecida como protocolo MARI, pode poupar com segurança muitas mulheres com cancro da mama com gânglios positivos à dissecção dos gânglios linfáticos axilares (ALND) após terapêutica sistémica neoadjuvante, concluiu um grande estudo neerlandês.
No protocolo MARI, um único gânglio axilar comprovadamente positivo por biópsia é marcado com uma semente de iodo radioativo antes da terapêutica sistémica primária e, posteriormente, removido seletivamente após o tratamento para avaliar a resposta.
O novo estudo mostrou que, entre os 39% das doentes que apresentaram resposta patológica completa (pCR) no gânglio marcado pelo MARI e não receberam tratamento axilar adicional, apenas uma doente (0,7%) teve recidiva axilar. Globalmente, 98% das doentes deste grupo estavam vivas aos 5 anos.
Mesmo entre as doentes que apresentaram doença residual no gânglio MARI e receberam radioterapia, a taxa de recidiva axilar foi baixa: 2,3%.
“Estes resultados sugerem que o tratamento axilar guiado pela resposta, baseado no protocolo MARI, em doentes com envolvimento ganglionar limitado, esteve associado a um risco muito baixo de recidiva axilar e deve ser considerado em doentes com cancro da mama com gânglios positivos que apresentaram pCR ganglionar após [terapêutica sistémica primária]”, concluíram a autora principal, Marie-Jeanne Vrancken Peeters, MD, PhD, do Departamento de Oncologia Cirúrgica do Netherlands Cancer Institute, em Amesterdão, e colaboradores.
De forma geral, a ALND tem vindo a cair em desuso nos Estados Unidos, sendo substituída por cirurgia axilar mais limitada em muitas doentes com cancro da mama, afirmou Abram Recht, MD, do Departamento de Oncologia Radioterápica do Beth Israel Deaconess Medical Center, em Boston, ao Medscape Medical News.
“Este importante estudo do Netherlands Cancer Institute junta-se a um corpo crescente de evidência que sugere que a maioria das doentes com carga tumoral axilar limitada na avaliação pré-tratamento dificilmente beneficiará o suficiente da ALND para compensar a sua morbilidade”, escreveu Recht num editorial que acompanhou o estudo no JAMA Oncology.
Incerteza persistente
Desde 2022, o procedimento MARI foi incorporado nas diretrizes neerlandesas para o cancro da mama, resultando numa “descida progressiva do tratamento axilar” em doentes clinicamente com gânglios positivos tratadas com terapêutica primária, disse Vrancken Peeters ao Medscape Medical News.
Estudos anteriores, de menor dimensão, já tinham demonstrado que uma abordagem guiada pelo MARI pode ajudar doentes com cancro da mama a evitar a ALND. A análise atual teve como objetivo avaliar a taxa de recidiva axilar, a sobrevivência livre de doença invasiva e a sobrevivência global numa população maior de doentes tratadas com cuidados guiados pelo MARI.
O estudo incluiu 350 doentes com cancro da mama e um a três gânglios positivos, submetidas a terapêutica sistémica primária segundo o protocolo MARI. As doentes com envolvimento ganglionar limitado e pCR no gânglio MARI não receberam tratamento axilar adicional, enquanto aquelas com doença residual nesse gânglio foram submetidas a radioterapia axilar locorregional.
No total, 39% das doentes (n = 135) apresentaram pCR no gânglio MARI e não receberam tratamento axilar adicional, enquanto as restantes 61% (n = 215), com doença residual, receberam radioterapia locorregional.
Após um seguimento mediano de 49 meses, apenas uma doente (0,7%) com pCR no gânglio MARI apresentou recidiva axilar. Neste grupo, a sobrevivência global aos 5 anos foi de 98% e a sobrevivência livre de doença invasiva aos 5 anos foi de 93%.
Nas doentes com doença residual no gânglio MARI que receberam radioterapia, a taxa de recidiva axilar foi de 2,3%. No entanto, todas as cinco doentes também apresentaram metástases à distância concomitantes. Neste grupo, a sobrevivência livre de doença invasiva aos 5 anos foi de 87% e a sobrevivência global foi de 93%.
Os dados sugerem que a ALND dificilmente trará benefício suficiente a doentes que apresentam apenas células tumorais isoladas ou um número limitado de micrometástases, particularmente quando também são removidos gânglios não envolvidos, afirmou Recht.
Contudo, Recht deixou algumas notas de cautela.
Ainda não é claro qual a melhor forma de individualizar o tratamento axilar em doentes submetidas a quimioterapia neoadjuvante que apresentam doença ganglionar residual, nem se determinados subgrupos de doentes têm um risco substancialmente maior de recidiva axilar com cirurgia axilar limitada mais radioterapia, em comparação com ALND, explicou. É necessária cautela, por exemplo, ao considerar a omissão da ALND em doentes com várias macrometástases, envolvimento dos tecidos moles axilares e tumores triplo-negativos.
“As doentes com doença triplo-negativa talvez sejam realmente aquelas com quem temos de nos preocupar”, disse Recht, acrescentando que estas doentes podem ainda necessitar de dissecção axilar.
Outro possível ponto de atenção é a utilização do protocolo MARI.
“Embora eficaz, o MARI levanta questões porque estamos a lidar com um gânglio radioativo — atividade muito baixa, mas ainda assim existem considerações relacionadas com a radiação”, afirmou Recht.
O MARI é uma de várias técnicas axilares menos invasivas desenvolvidas ao longo dos anos. Outras incluem a biópsia do gânglio sentinela e a dissecção axilar dirigida, que combina a biópsia do gânglio sentinela com a remoção de um gânglio marcado, bem como outras alternativas de marcação ganglionar, como chips de radiofrequência.
Embora vários ensaios clínicos randomizados em curso devam fornecer mais orientações aos clínicos sobre a necessidade de ALND e quando esta pode ser omitida, “por agora, cada grupo multidisciplinar deve criar as suas próprias diretrizes e protocolos internos”, escreveu Recht no editorial. “Se nada mais, isto reduzirá a confusão das doentes quando falam com diferentes especialistas.”
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