Cirurgia Imediata Melhora Significativamente a Sobrevivência a Longo Prazo em Mulheres Idosas com Cancro da Mama, Revela Meta-Análise

2025-04-17

SAN ANTONIO - Uma meta-análise abrangente ao nível do doente, baseada em três ensaios clínicos aleatórios, demonstrou que, em comparação com o adiamento da cirurgia, a cirurgia mamária imediata reduz significativamente tanto a progressão local como a mortalidade a longo prazo em mulheres com 70 anos ou mais com cancro da mama operável.

Os resultados, apresentados no Simpósio sobre Cancro da Mama de San Antonio (SABCS) 2024, desafiam a prática de oferecer apenas terapêutica endócrina a doentes mais idosas e sublinham a importância da intervenção cirúrgica imediata.

“Apesar das orientações clínicas, à medida que as mulheres envelhecem, a taxa de cirurgias tende a diminuir, especialmente nas mulheres com mais de 80 anos”, afirmou Robert Hills, professor de estatística médica da Universidade de Oxford, Inglaterra, durante a sua apresentação. Este padrão de prática, documentado na Auditoria Nacional sobre Cancro da Mama em Doentes Idosas, levou os investigadores a explorar se a cirurgia imediata melhora os resultados em mulheres mais velhas, em comparação com o adiamento da cirurgia até que ocorra progressão local.

Metodologia

A meta-análise incluiu 1082 mulheres com 70 anos ou mais, participantes em três ensaios clínicos iniciados na década de 1980. A mediana de idades na seleção aleatória foi de 76 anos (intervalo interquartil: 73–80 anos), e 63% das participantes tinham tumores com mais de 20 mm de diâmetro. Todas receberam tamoxifeno durante pelo menos 5 anos, e nenhum dos ensaios incluía radioterapia ou quimioterapia programada.

Monica Morrow, médica e chefe de cirurgia mamária no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova Iorque, esclareceu que esta abordagem conservadora - terapêutica endócrina isolada - tem aplicações específicas: “Estes ensaios foram aplicados em mulheres mais velhas com outras patologias que as colocavam com elevado risco de complicações graves na cirurgia ou de morrerem por outras causas que não o cancro da mama. Esta abordagem não era oferecida por norma a mulheres idosas saudáveis nos EUA.”

Cirurgia Imediata Reduz o Risco de Falência Locorregional

Os resultados mostraram uma redução altamente significativa na falência locorregional com cirurgia imediata (risco relativo [RR]: 0,24; IC 95%: 0,19–0,30; P < 0,00001). Hills sublinhou que este benefício foi consistente entre faixas etárias, estádios da doença e ao longo do tempo. A redução absoluta de falência locorregional foi especialmente notória nos primeiros 5 anos, com riscos de 12,1% versus 45,8% (cirurgia imediata vs adiada).

Em entrevista, Morrow observou que esta informação é especialmente útil nas conversas com as doentes: “Ajuda a convencer doentes que hesitam em ser operadas, mas que são boas candidatas, de que há benefícios para além da sobrevivência - uma vez que algumas mulheres mais velhas valorizam mais a qualidade de vida do que a sua duração, e o controlo local melhora a qualidade de vida.”

O estudo revelou também melhorias significativas na recorrência à distância (RR: 0,72; P = 0,003), mortalidade por cancro da mama (RR: 0,68; P = 0,002) e mortalidade por todas as causas (RR: 0,83; P = 0,016). Contudo, estes benefícios em termos de sobrevivência só emergiram após o primeiro ano de acompanhamento.

“É importante referir que há pouco efeito sobre a recorrência à distância ou mortalidade por cancro da mama no início do período de acompanhamento”, explicou Hills. “O benefício da cirurgia imediata nestes domínios só se manifesta mais tarde e com acompanhamento prolongado.”

Abordagens Cirúrgicas e Resultados a Longo Prazo

Entre as 518 mulheres atribuídas à cirurgia imediata, 45,7% realizaram mastectomia, 47,3% cirurgia conservadora da mama, e 7,0% não foram operadas. No grupo de cirurgia adiada, cerca de 60% das doentes nunca necessitaram de cirurgia por ausência de progressão local, segundo Hills.

Hills destacou também o padrão temporal dos benefícios: o rácio de recorrência à distância melhorou ao longo do tempo — 0,97 entre os anos 0–1, 0,73 entre os anos 2–4, e 0,52 após 5 anos. Esta tendência foi estatisticamente significativa (P = 0,012), sugerindo que “o benefício total da cirurgia imediata pode demorar anos a manifestar-se”.

Morrow comentou: “Estudos sobre cancro da mama em estádio precoce demonstram que o benefício de sobrevivência da adição da radioterapia à cirurgia só se torna evidente ao fim de 15 anos. Se o tumor não se espalhou no diagnóstico, demora tempo até que isso ocorra, pelo que o impacto da não remoção cirúrgica ideal do tumor primário leva tempo a surgir.”

Implicações para a Prática Clínica e Ensaios Futuros

Questionado sobre as implicações para a prática clínica atual, Hills destacou a relevância metodológica dos resultados.

Mesmo com uma intervenção tão diferente (cirurgia vs não cirurgia), os benefícios de sobrevivência foram modestos e tardios, sendo necessários ensaios com maior dimensão e acompanhamento prolongado para resultados fiáveis quanto à mortalidade por cancro da mama.

Hills explicou a abordagem metodológica rigorosa do estudo: “Colaboramos diretamente com os investigadores dos ensaios, que partilham connosco dados atualizados de cada doente sem custos. Usamos um modelo de dados padronizado, após verificação, garantindo dados de alta qualidade e uniformização de critérios.”

Morrow sublinhou que a cirurgia tem sido uma opção segura para a maioria das mulheres idosas: “A mortalidade operatória a 30 dias em mulheres mais velhas é inferior a 2%. Atualmente, muitos cancros podem ser tratados com lumpectomia, uma operação em ambulatório sob anestesia local, com risco de morte cirúrgica muito baixo.”

Para doentes que não podem ser operadas, Morrow referiu a crioablação como uma técnica alternativa recente que pode manter o controlo local.

Os resultados também têm implicações para estratégias de desescalonamento terapêutico, uma área onde já se registaram avanços, segundo Morrow.

“O desescalonamento já foi estudado em mulheres com mais de 70 anos e cancros com recetores hormonais positivos e HER2-negativos. A biópsia do gânglio sentinela já não é recomendada nestes casos; muitas podem evitar radioterapia, e quem precisa pode recorrer a opções como irradiar apenas parte da mama ou usar radioterapia hipofracionada, bem tolerada.”

No entanto, a redução da terapêutica sistémica neste grupo continua a ser um desafio.

“No caso de mulheres com cancro triplo negativo ou HER2-positivo, ainda se faz estadiamento ganglionar, e talvez devamos reconsiderar a necessidade disso em mulheres com mais de 80 anos, se não alterar as decisões terapêuticas.”

Perspetivas Futuras

Segundo Hills, embora os ensaios tenham sido conduzidos nos anos 80, os resultados continuam relevantes. Estes dados poderão guiar novos ensaios que investiguem reduções menos radicais de cirurgia ou radioterapia.

“A próxima atualização do ensaio NSABP B-06, que compara mastectomia com lumpectomia, deverá trazer mais informações”, afirmou.

Hills reconheceu que o contexto histórico pode influenciar a interpretação: “O conceito de “idoso” há 40 anos não é o mesmo que hoje. As coisas mudaram nesse sentido.”

Em entrevista, Hills reforçou que a idade cronológica, por si só, não deve determinar as decisões cirúrgicas em mulheres idosas com cancro da mama operável.

“Não há evidência de mortalidade excessiva por outras causas, e os benefícios foram consistentes entre subtipos de doentes. Isto apoia a consideração da cirurgia imediata em mulheres idosas saudáveis.”

Concluindo, Hills afirmou que os resultados sustentam fortemente a cirurgia imediata para mulheres mais velhas com cancro da mama operável, dada a melhoria significativa da sobrevivência a longo prazo e a ausência de aumento de mortalidade por outras causas. No entanto, as decisões devem sempre ter em conta os fatores e preferências individuais.

Morrow concordou quanto à importância de decisões individualizadas: “O estado de saúde, e não a idade cronológica, deve determinar se a cirurgia é o primeiro passo no tratamento. Para mulheres nos 70 e 80 anos com boa saúde, a cirurgia é a melhor opção: assegura controlo local e parece melhorar a sobrevivência. Para quem tem saúde frágil, a terapêutica endócrina com cirurgia reservada para progressão da doença é uma alternativa aceitável.”